西安城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表

西安市城镇居民基本医疗保险门诊特别病种审批表□城镇非从业居民 □少年少儿 表 号： 201定点医院名称： 定点医院编号： 医院等级：姓 名 性别 年纪 所在社区医保编号 花费总数 兼顾累计支出额疾病名