流行病学调查健康承诺书

流行病学调查健康承诺书姓名身份证号码手机全号联系地址健康状况发热：□有 □无咳嗽：□有 □无腹泻：□有 □无其他症状： 健康码状态绿 码 □黄 码 □红 码

流行病学调查健康承诺书 身份证 姓名 号码 手机 联系 全号 地址 发热：□有□无 绿码□ 健康 咳嗽：□有□无 健康码 黄码□ 状况 腹泻：□有□无 状态 红码□ 其他症状： 近2周内您是否有过国内中高风险地区或境外旅行居住史。 ££ 有无 £ 近2周内您是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者。 £ 有无 £ 近2周内您是否有过国内中高风险地区或者境外等地域人员接触史。 £ 有无 近2周内您家人或者同事是否同时或者先后出现发热、咳嗽、乏力等症状。 ££ 有无 ££ 近2周内您是否从境外返回国内有哪个国家：无 本人承诺所填报信息真实准确！如有与事实不符而导致的问题，本人愿意 承担所有责任。 申报人签名：日期：