医院感染管理质量考核检查记录

科室医院感染管理质量检查记录项目（一）组织制度建设落实分（二）医院感染监测分（三）无菌原则10分检 查 标准1. 组织与制度建设：3 个月以上应、建立临床科室医院感染管理小组，小组成员不在岗更

科室医院感染管理质量检查记录 11 签人次扣分，未回 更换人员，并上报院感科。 1 答扣分，不完整分科室 熟 悉 科 室 医 院 感 染 管 理 小 组 职 责 。 12 培训缺次扣分，学习 项目 科室医院感染管理制度健全，医务人员掌握本科室感染管理制度， 2 记录不真实扣分 能准确回答院感相关问题。 2/3 参加院感知识培训人数＞。全院性培训应按院感科要求安排医务 人员参加，并将培训内容传达科室每一位医务人员。新职工岗前培 34 训不得少于学时，在职医务人员每年不少于学时。科室组织培训每 未建文档本不得分，文 5 分 月一次。 1 件、报告等资料不全扣 2. 建立完善的科室院感管理文档： 1 分，未完成扣分，反馈 医院相关部门发布的与院感相关的文件齐全 2 问题未整改扣分 （一） 消毒效果检测报告整洁、齐全 组织 至少每季度一次讨论、分 科室医院感染管理小组人员履行工作职责， 做好院感科反馈问题整 制度 析、改进会议，未进行讨 改，针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。对本科室存在的 1 论、分析及改进扣分 建设 问题进行讨论、分析及持续改进，并有记录。 落实 科室医院感染质控手册完成情况 5 分 10 分 迟 报 或 瞒 报 扣 除 当 月 所 1 、发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊感染病例应立即上 有院感质控分。 报院感科。 3 分 2 、出现泛耐药菌感染病例时，立即上报院感科。 13 未报告例扣分 5151 分漏报 份扣 分，错报 24 小时内上报，项目齐全；接到漏报病例反 3 、医院感染病例确诊 5 份扣分，监控指标 24 8% 20% 馈表后，小时内补报。科室医院感染率应≤、漏报率≤、 %5 每上升扣分。可以 % 清洁手术切口感染率≤ 倒扣分。 4 、标本送检： 分 5 1 ）医院感染病例（上呼吸道感染除外）必须进行病原学检测。 ● 21 ）留置导尿管≥周应送尿培养。 ● 12 未送检例扣分 33 ）连续有创机械通气≥天应送痰培养。 ● （二） 4 ）怀疑导管相关血流感染时应做血培养，拔除导管时导管尖 ● 医院 端做微生物培养。 感染 2 分 5 、环境卫生学监测：物体表面、医务人员手、消毒剂等生物监测 1 卫生学监测不符合标准 监测 (10cfu/cm 210cfu/ 2 菌落数符合标准。物表：≤、卫生消毒手：≤㎝、 1 项扣分 分 20 100cfu/ml ) 使用中消毒剂：≤，无致病微生物生长。 严格执行无菌原则与操作规程： 实地查看 1. 治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分 1 一项不合要求扣分 区存放、标识清楚， 无菌包干燥、 外观清洁， 标识清楚， 分类放置， 2.24 无过期无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在小时内使用，在 容器外注明开启时间，消毒液现用现配 10 3.4 无菌持物钳及容器干燥使用，每小时更换一次，注明开启时间 分 4.2 药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过小时；无菌药液 24 开启小时内使用，注明开启时间 5.6. 酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密进 入治疗室必须穿白大衣、 戴工作帽， 在治疗室处理无菌物品、 加药、 注射等操作时戴口罩 7. 进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 （三） 8. 灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 无 9. 一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科 菌 室不得自行购入 原 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌 10. 则 物品需入橱内或带盖容器中 10 分 分 考核细则扣分原因得分 值 准 检查 标 51 分查看资料组织、制度、职责不健全每项扣 分，少 1. 组织与制度建设： 1 一人次扣分，多签或代 3 个 月 以 上 应 、建立临床科室医院感染管理小组，小组成员不在岗 实地查看，查看记录 （ 四 ） 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染： 1 分 1. 治疗室、换药室等每日紫外线消毒 1 次，记录规范；紫外线灯管 一项不合要求扣 消 10 毒 清洁，每两周用酒精擦拭并记录 2. 各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录 分 隔 离 3. 治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一 带一洗手，查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手 10 消毒剂） 分 4. 连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、