江苏省学生伤害监测报告卡

江苏省学生伤害监测报告卡基本信息区县： 学校: 学校类型：年级：班级: 学生姓名：出生日期:年—月一日 性别—1男2女伤害事件特征 伤害发生时间：年 月 日 时（24小时制）伤害意图：1自己/他人无意

江苏省学生伤害监测报告卡 基本信息 区县：学校: 学校类型： 年级：班级:学生姓名： 出生日期:年—月一日性别—男女 12 伤害事件特征 伤害发生时间：年 月日 时小时制） 24 （ 伤害意图：自己/他人无意伤害自己有意伤害他人有意伤害意图不确定 伤害类型： 1234 交通事故 跌倒/坠落（跌、摔、滑、绊） 锐器伤（刺、害」、扎、戈、切、锯） 钝器 伤 123IIJ4 （碰、砸、夹、挤压、踩踏） 烧烫伤（火焰、高温固/液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸 伤） 56 火器伤（枪支造成的受伤）溺水 窒息（异物、压、闷、捂窒息、鱼刺/骨头卡喉） 中毒（包括药 789 品、化学物质、一氧化碳等有毒气体、农药、鼠药、杀虫剂。食物中毒除外）动 物致伤（狗、猫、 10 蛇等咬伤、蜜蜂、黄蜂等昆虫刺蛰）其他 伤害发生地点 11 家里 1 卧室 客厅 厨房 卫生间 阳台院子/楼梯/楼道其他 11121314151617 学校 2 教室 操场厕所 实验室体育馆图书馆宿舍其他 2122232425262728 其他公共场所 3 体育/娱乐/餐饮等公共场所公路/街道工业和建筑场所农场/农田其他 3132333435 伤害发生时活动 体育运动玩耍娱乐行走乘车骑车学习吃饭睡觉做家务其他 12345678910 受伤部位 头面部 颈部 胸部腹部或腰部骨盆上肢 下肢 脊柱 其他 12345678 受伤后的处理方式： 没有处理自行处理（自己、朋友、家人、老师等）且未再就诊急诊室/门诊/校医室就诊住院 1234 因伤害缺勤多长时间：天 伤害结果：痊愈功能受限残疾 死亡 1234 伤害事件简单描述: 填报人：填卡日期：年 月日 重点伤害事件一一交通事故 地点：高速公路/国道城市街道胡同/小巷农村公路乡间小路其他 123456