腰椎间盘突出症病例模板

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入院记录 姓名： *** 部职别： ***省**市****** 性别： 男/女性 住院日期： 200*-*-* 年龄： *岁 病史采取日期： 200*-*-* 婚否： 已/未婚 病史记录日期： 200*-*-* 籍贯： ***省**市 病史陈述者： 患者本人 民族： *族 可靠程度： 可靠/不可靠 主诉：腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天。 现病史：患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用**治疗后，腰 痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。 后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。至****医院 就诊，摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状 **。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、 无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。 过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。 个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。*婚，爱人及子女***。月经 史：。 家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。 体格检查 ： 体温 *℃ ： 脉搏 */ 次分 ： 呼吸 */ 次分 ： 血压 */*KPa **************// 发育，营养，面色，表情，神语，体位，查体。全身皮肤粘膜有无黄染及出血，有无蜘蛛痣， ***/**///**** 全身浅表淋巴结。头颅有无畸形，五官。眉毛有无脱落，眼睑有无水肿，巩膜有无黄染，双侧瞳孔， ****///// 眼球活动度，对光反射。耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛。鼻有无畸形，鼻腔有无分泌 /*//**/**** 物，副鼻窦区有无压痛。唇有无紫绀，牙龈有无红肿及溢脓，伸舌，咽部有无充血，双侧扁桃体。颈部，