某新冠肺炎流行病学调查表

XXX新冠肺炎流行病学调查表（由患者、家属、陪人自行填写，在是/否/口上画J）姓名： （患者本人口/家属口/陪人口）关系人： （家属/陪同人填写）性别： 年龄：—岁 联系电话：详细住址：—省—市—区/