护理专业计划(一)

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护理专业护理计划 131804182018-04-18 科别：呼吸内科病室：床号：病案号：入院时间： 一、一般资料 65 姓名：刘明军性别：男年龄：民族：汉籍贯：成都温江 婚姻：已婚职业：农民信仰：无文化程度：初中资料来源：本人 2018-4-18 入院方式：步入科室可靠程度：可靠病历记录日期： 入院诊断：慢性阻塞性肺疾病 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 1: ．主诉反复咳嗽，咳痰伴喘息十余年。 2 ．现病史：患者于十余年前，受凉感冒后出现咳嗽，咳白色泡沫痰，伴喘息，无咯血胸痛。曾做抗 感染平喘治疗后好转，后又反复发作多次上述症状，多于春冬季发作，每年持续三个月左右。曾住院诊 断为“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病”。经过抗感染平喘治疗后好转出院，于一周前受凉后再次咳 30-50 嗽白色泡沫痰，量约毫升，伴喘息，活动后加重。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。 （二）现在身体状况 1 ．饮食、饮水情况：尚可 2 ．大小便情况：正常 3 ．睡眠情况：欠佳 4 ．自理程度：部分自理 （三）既往身体状况 1 ．既往病史：患者有吸烟史四十余年，约一日一包。 2.: 家族史父母去世，自然死亡，否认家族中有类似疾病史，否认特殊遗传病史，二子二女身体健康。 3.: 过敏史无 4.:2122 婚育史岁结婚，育有子女，配偶健康。 5.: 嗜好吸烟 （四）心理社会状况 1 ．人格类型：（请在相应的选项上划“√”） //// 独立（）依赖（√）紧张（√）松弛（）主动（√）被动（）内向（）外向（√）