危重病人长途转运协议单

120紧急救援指挥中心出市区服务协议单病人姓名性别年龄时间医院诊断转出地址目的地协议收费此次转运 按 单程 元/公里计费，另收单程过路过桥费及医药费。预收费用（大写 ）注：根据计时器显示路程多退