临床试验严重不良事件（SAE）报告表

临床试验严重不良事件（SAE）报告表受试者姓名首字母或编码： 性别： 出生口期： 年 月 日SAE发生时间： 年 月 口 时分研究者获知SAE肩时间： 年 月 U 时 分SAE的医学术语（诊断）：SA