戒烟门诊登记表

戒烟门诊登记表填表说明：假如您是抽烟者，并希望戒烟，请仔细填写此表。请依据您的状况，在最合适的答案处打√。本表波及的全部个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。抽烟者填写：吸 烟 者 姓 名