常德市老工伤人员纳入统筹申请表

常德市机关单位老工伤人员纳入统筹登记表编号单位名称： 申请日期： 年 月 日姓名性别民族出生时间年 月 日身份证号参加工作时 间年 月 日本人身份伤残等级现状退休 在职事故发生时 间年 月 日工伤确认