炭疽流行病学个案调查表

炭疽流行病学个案调查表国标码□□口□□口 病例编码□口□□口 省(区、市) 地区(市) 县(区) 乡(农场、镇、街道) 一、基本情况 TOC \o "1-5" \h \z 患者姓名： (如患者年龄

炭疽流行病学个案调查表 国标码□□口□□口病例编码□口□□口 一、 ______ 省(区、市) _________ 地区(市) _______ 县(区) ______ 乡(农场、镇、街道) 基本情况 1. ＜14 患者姓名： __________ ___ (如患者年龄岁，则家长姓名： ____________________ ) 2•12 性别：男，女口 3. 年龄： ______ 岁 □□□ 4. 123456 民族：汉族，壮族，维吾尔族，回族，蒙古族，其他 ___________ □ 5. 职业： 口 1234567 ()幼托儿童()散居儿童()学生()教师()保育保姆()饮食从业人员()商 89101112 业服务()医务人员()工人()民工()农民()牧民 1314151617 ()渔(船)民()干部职员()离退人员()家务待业()其他 6 ．所在单位： _________________________________ ；联系电话： _______________ 7// ．家庭住址： __ 省(自治区直辖市) ____ 县(市区) _______ 乡(镇居委会) _____ 村(街 道) 9 ．临床诊断日期： ____ 年 ______ 月 ______ 日 // □□□□□□□□ 二、发病情况 // □□□□□□□□ 1. 发病日期： ___ 年 ______ 月 ___ 日 2. 就诊日期： ___ 年 ___ ___ // □□□□□□□□ ______ 月 ___ 日 ___ ___ 3. 发病地点： ___ 4. 住院医院： 5. 住院号： ___ □□□□□□ ______________ 6. 住院日期： ___ 年 // □□□□□□□□ ______ 月 ___ 日 ___ ___ 7. 出院日期： ___ 年 // □□□□□□□□ ______ 月 ___ 日 ___ ___ □ 8. 入院诊断： 1234 炭疽疑似病例，临床诊断病例，实验室确诊病例，其他. 10. 出院诊断： 1234 炭疽疑似病例，临床诊断病例，实验室确诊病例，其他. 11. 临床类型：⑴皮肤型⑵肠型⑶肺型⑷其它 12. 三、症状和体 123 转归：痊愈，好转，死亡(日期： _________ 年 ___ 月 ___ 日) 征及一般实验室检查 1. ⑴发热最高体温(_°C)⑵头痛⑶全身不适⑷两项以上 口 2. 炭疽痈⑴有(个数—)⑵无 □ 3. 炭疽痈部位：(1)手指⑵手背⑶上肢⑷下肢⑸足背⑹面部⑺其它 口 4. 炭疽痈属于：⑴水疱期⑵结痂期