输卵管再通术知情同意书

沈阳二四二医院经阴道宫颈输卵管再通术知情同意书患者姓名： 性别： 年龄：身份证号码：病案号：术前诊断：家庭住址：联系电话：病室： 床号：输卵管堵塞拟定麻醉方式： 拟定手术日期： 年 月 日术中和术后可