泰兴城乡居民基本医疗保险门诊慢性病种申请表

泰兴市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病种申请表姓 名性别手机号码(务必有效)身份证号码家庭住址申报慢性病种名称：需提供的申请材料1、《申请表》2、身份证或社保卡复印件3、近期相关检查、检验报告