临时起搏器植入术前知情同意书

***医院临时起搏器植入术前知情同意书姓名 性别 年龄 身高 体重 住址 电话诊断：临时起搏器植入术适应症□心脏停跳。□病态窦房结综合

*** 医院临时起搏器植入术前知情同意书 姓名性别年龄身高体重住址电话 诊断： 临时起搏器植入术适应症 □心脏停跳。 □病态窦房结综合症 □房室传导阻滞 □急性心肌梗死心功能Killp分级级。 □各种急性病理状态引起的暂时性缓慢性心律失常的过渡性治疗，如：急性心肌炎、药 物中毒及其他中毒、电解质紊乱等。 □植入永久性起搏器的过渡性保驾措施，尤其是需更换起搏器的起搏器依赖者。 □临床诊断治疗过程中可能发生严重心律失常或心脏骤停者，作为预防性或保护性措施 □快速性心律失常，药物复律无效或不宜进行药物复律电复律，需超速起搏予以终止者。 □其他： 起搏方法:床旁无透视经静脉插管紧急起搏： 导管植入途径： ● 锁骨下静脉左/右□颈内静脉左/右□股静脉左/右 可能发生的情况和准备采取的对策： ● 局部穿刺造成假性动脉瘤的形成，严重者需手术纠正。 ● 插管失败，局部出血组织损伤，血肿，血栓形成，气栓，气胸，血胸，皮下气肿 等。 ● 插管后可导致淋巴液和静脉血液回流受阻，肢体肿胀，插管部位感染，导管阻塞 影响治疗效果，以致不能继续治疗等。 ● 麻醉意外。 ● 手术出血，神经损伤，远端肢体组织缺血综合征，肢体坏死，截肢。 ● 感染，败血症等。 ● 由于患者自身血管条件原因可导致动－静脉瘘手术失败。 ● 动－静脉瘘成形术后加重心脏负荷，可能导致心力衰竭、心律失常，严重者导致 死亡。 ● 临时心脏起搏并发症：心律失常、导管脱位、感染、心肌穿孔、心脏压塞、导管 断裂或不完全断裂、导管打结等。 ● 其他料想不到的情况 上述情况有的后果严重，甚至威胁生命，当发生合并症后，医院保证给患者以积极的治 疗抢救，治疗或抢救所有费用均由患者负担。如同意，请签字。 患者意见:我已认真阅读、聆听并完全理解上述条款，我愿意并自愿配合医护人员进行 必要的相关医疗行为。 患者签字：日期 家属(或法定代理人)意见:我己认其阅读、聆听所并完全理解上述条款，我同意患者目前 治疗.因患者病情所需，我代表患者及家属在此签字，并承担一切与此相关的法律。 家属(或法定代理人)签字：日期 医生签字：日期