会阴部手术同意书

会阴部整形术术前告知暨知情同意书患者姓名性别年龄出生： 年 月 日婚否身份证号住址单位邮 编电话病案号来诊日期 年 月 日临床诊断手术方法治疗目的麻醉方案手术日期 年 月 日根据<