2型糖尿病患者随访服务记录表填写注意样板

莒县龙山卫生院2型糖尿病患者随访服务记录表填写要求姓名： 编号□□□-□□□□□随访日期年 月

. 莒县龙山卫生院2型糖尿病患者随访服务记录表填写要求 姓名： 编号 □□□-□□□□□ 随访日期 年月 日按年四位，月两位，日两位填写 每年提供至少4次面对面随访必须为门诊和家庭随访为，询问转诊情况时可 随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 用电话随访 1无症状 □/□/□/□/□/□/□/□ 2多饮 3多食 其他 根据实际情况填写，此项为核实真实性依据，必须真实 4多尿 症 5视力模糊 状 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9体重明显下降 据实填写，高糖患者注意血压值应与高血压随访表一致 血压（mmHg） / 据实填写，超重肥胖需干预体重，干预不超过体重的15%，一般不超过5kg 体重（kg） 体 / 18.5-23.9正常范围，24-27.9超重，28以上肥胖 体质指数 征 1未触及2 触及 □ 足背动脉搏动减弱是糖尿病引起的血管并发症，是足趾坏疽的前兆。一般为 足背动脉搏动 触及，要求夏秋两季随访进行脱鞋检查 其他 日吸烟量 /支 建议戒烟，斜线后一律填0 日饮酒量 /两 斜线后一律填0 生 次/周 分钟/次 活 运动 建议运动3-5次/周，30分钟/次， 次/周 分钟/次 方 式 / 建议休息的病人每天吃主食\(米,面,玉米,小米,荞麦等\)250-300克;轻体力 主食（克/天） 指 劳动者每天350-400克;重体力劳动者每天450-550克. 导 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 是否遵从医生的生活方式指导（烟酒、运动、主食）未遵从的填一般或差 mmol/L 空腹血糖值，血糖值小于7.0说明控制良好。 空腹血糖值 辅 助 ％ 糖化血红蛋白 检 检查日期： 月日 其他检查* 查 服药依从性 1规律2间断3不服药□ 据实填写 1无 2有 药物不良反应 □ 据实填写，低血糖反应多数表现为无力、手抖、出冷汗、心悸、饥饿感以及 1无 2偶尔 3频繁 低血糖反应 烦躁不安、头痛、头昏、视物模糊，有时定向力障碍、无欲状、嗜睡，严重 □ 时陷入昏迷或癫痫发作。 12 控制满意控制不满意 “控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控 此次随访分类 34 不良反应 并发症 制不满意，无其他异常 □ 为医生指导用药，填写药物化学名（通用名）而非商品名，填写全面 药物名称1 用 每日 用法用量 每次 mg 为医生指导用法，应该符合药物常规用量用法，复合制剂可填写片、丸等 药 次 药物名称2 情 用法用量 每日 每次 mg 精品