成都市职工基本医疗保险个人账户支取（划转）申请表

职工基本医疗保险个人账户支取（划转）申请表参保人基本情况姓名身份证号码支取（划转）原因口死亡 □出国定居 □其他支取人（本人或代理人）基本情况姓名身份证号码与参保人关系联系电话常住地址工作单位户名开户