病人授权委托书

3、授权委托书xxxx 医院授权委托书患者姓名 性别委托人（患者本人） ：年龄性别有效证件号码：受托人： 性别有效证件号码：与患者关系： □配偶 □子女本人于 年 月□父母年龄病历号年龄住址：联系电话