常用工伤医疗纠纷的协议书

常用工伤医疗纠纷的协议书甲方：_____(医疗机构)乙方：_____(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓名：_____年龄：__

常用工伤医疗纠纷的协议书 甲方：_____(医疗机构) 乙方：_____(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自 愿的情况下达成如下协议： 一、 患者基本情况： 姓名：_____年龄：_____性别：_____籍贯：_____住址：_____身 份证号：_____住院号：_____ 疾病诊断：_____ 治疗结果：_____ 二、 方共同认定的医疗事故等级：_____ 三、 医疗事故原因 四、 赔偿数额 1、 医疗费：_____元; 2、 误工费：_____元; 3、 住院伙食补助费：_____元; 4、 陪护费：_____元; 5、 残疾生活补助费：_____元; 第1页共3页