出车知情同意书处

XX区人民医院出车转诊知情同意书患者姓名：性别：—年龄：—岁科别：—科住院号：患者经问诊和查体，初步诊断为:医师治疗意见： 患者/家属意愿：1.要求转院治疗； 2o其它意见：出车转诊风险说明：因，需