(完整word版)叶酸发放及随访登记表

附件1育龄妇女叶酸发放及随访登记表姓名 年龄 家庭住址 省 县 乡 村是否结婚：① 否 ② 是 （结

1 附件 育龄妇女叶酸发放及随访登记表 姓名年龄家庭住址省县乡村 是否结婚：① 否② 是（结婚时间：年月日） 既往妊娠生育史：①死胎例 ②自然流产例 ③出生缺陷儿例（出生缺陷名：） 是否怀孕：① 否（计划怀孕时间：年月） ②是（末次月经时间：年月日） 是否签订知情同意书① 是② 否 育龄妇女叶酸发放及随访登记卡 发放登记 随访登记 叶酸 发放 是否 孕周 领取人 随访 是否 随访者 时间 怀孕 （周） 签字 时间 服完 随访婴儿结局 本次分娩时间：年月日随访时间：年月日 婴儿情况：性别：① 男② 女 是否有出生缺陷：① 有（名称：）② 无 随访者单位 注：此表由医疗保健机构和计划生育服务服务机构留存。 1