长沙市工伤职工一次性工伤医疗补助金申请表

长沙市工伤职工一次性工伤医疗补助金待遇申请表申请人填写姓 名性别年龄联系电话身份证号 码认定编号 工伤档案号工伤时间伤残等级工伤时所在用人单位名称社保卡号社保卡（银行）账号及开户行：申请人签 字