全国通用中医诊所备案申请表

中医诊所备案信息表编号:诊所名称诊所地址法人名称（个人举办不填写此项）法人资质证明编号（个人举办不填写此项）法定代表人（个人举办不填写此项）姓 名联系电话身份证号码主要负责人姓 名联系电话身份证号码医

中医诊所备案信息表 编号: 诊所名称 诊所地址 法人名称 （个人举办不填写此项） 法人资质证明编号 （个人举办不填写此项） 法定代表人 联系电话 姓名 （个人举办不填写此项） 身份证号码 联系电话 姓名 身份证号码 主要负责人 医师资格证编码 医师执业证编码 执业范围 执业类别 执业证书编码 姓名 执业类别 执业范围 其他医师 （可另附页） 执业证书编码 姓名 专业 （或其他资质证书编码） 药学人员 （选填，可另附页） 执业证书编码 姓名 专业 护理人员 （选填，可另附页） 执业证书编码 姓名 专业 医技人员 （或其他资质证书编码） （选填，可另附页） 无 。