社区残疾人康复需求调查问卷

社区残疾人康复需求调查问卷您好： 我们是_______社区综合服务中心的工作人员，为了解社区居民的需求，配合社区服务中心服务的开展，中心进行此次问卷调查，填写问卷约需时15分钟。对于在调查问卷中

问卷编码： 社区残疾人康复需求调查问卷 您好： _______ 我们是社区综合服务中心的工作人员，为了解社区居民的需求，配 15 合社区服务中心服务的开展，中心进行此次问卷调查，填写问卷约需时分钟。 对于在调查问卷中涉及的个人信息，我们会为你保密并且保证这些信息只应 用于数据统计之用途。 社区综合服务中心 √ 说明：请在每一题的答案中选择一个打，或直接在中填写。 若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。 被调查人名称 被调查人住址 01 您的出生 被调查人性别 年月 （岁） 02 文化程度： 1、不识字2、识字3、小学4、初中 5、高中、中专6、大专7、大学及以上 03 婚姻状况： 1、已婚2、丧偶3、离异4、独身 04 / 您的经济收入情况（单位：元月） 1、200以下2、200—5003、500—10004、1000—20005、2000以上 05 您的经济来源（多选） 1、 退休金2、社会养老保险3、子女赡养费用4、他人捐助 5、自己劳动收入 06 您的居住情况： 1、独居2、和家人一同居住3、和保姆一同居住 07 您的残疾等级： 1、一级2、二级3、三级4、四级 1