医院门诊外购药品知情同意书

XXX医院门诊外购药品知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 就诊科室： 患者住址： 联系电话

XXX 医院门诊外购药品知情同意书 患者姓名：性别：年龄：就诊科室： 患者住址：联系电话： 目前诊断： 外购药品： 1. 化学名或通用名：剂型：规格：剂量： 2. 化学名或通用名：剂型：规格：剂量： 外购药品理由： 医师签名：医师签字日期：年月日 1. 根据国家相关规定，执业医师开具处方药品可以在医院外购买。患 者因在医院外购买药品可能产生的问题及责任，与我院无关。 2. 医师充分告知外购药品理由，且没有指定外购药品特定品牌及药店。 上述情况医师已讲明，我对外购药品的具体情况充分了解，本人 / （同意拒绝）外购药品。 // 患者法定监护人委托代理人签名： 患方签字日期：年月日