合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表
姓名性别年龄医保卡号人院日期科别床号住院号(由 医 院 填 写)病情摘要及转院理由: 经治医师签名:
合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表