立井整体移动式钢模板分项工程质量验收记录表

立井整体移动式钢模板分项工程质量验收记录表MKJ304106□□□单位工程名称：创日泊里矿2#回风立井井筒工程 部位：0.46m ~ 4.46m

立井整体移动式钢模板分项工程质量验收记录表 MKJ304106□□□ 单位工程名称：创日泊里矿2#回风立井井筒工程 ~ 部位：0.46m4.46m 工程量:4m 验收 检验项目 质量情况 结论 1、模板设计安装的质量必须符合设 符合 符合设计要求及作业规程 计及作业规程。 2、组装的材质、规格等质量必须符 符合 符合设计要求及作业规程 合设计及作业规程。 检查点检查（抽查）记录 合格 检验项目 标准 测点 （设计值） 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 mm） （ 部位 1 3830 3824 3825 2 3825 3820 3836 3 3830 3827 3826 主 4 3820 3840 3835 控 100% 3、模板半径(3800)mm 10～40 5 3828 3822 3840 项 6 3826 3820 3837 目 7 3825 3820 3835 8 3827 3825 3830 合格率 100% 100% 100% 4、内面到岩面的距 离（850） 100% ≥-50 最小值 865 860 870 mm 5、上下口垂直度 100% ≤10 最大值 5 3 2 6、接缝宽度 100% ≤3 最大值 1 1 2 7、相邻两模板间高低差 100% ≤5 最大值 2 2 3 8、 接茬平整度 100% ≤5 最大值 3 3 1 前端 -3 -2 2 9、井筒中心线（模板中心 100% ±5 线与井筒中心线的偏差） 后端 2 -1 3 施工 单位 项目专业技术负责人：（签字） 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 检查 结论 年月日 年月日