大学学生学籍异动报告单

备注：1.复学须附相关健康证明。学院班级学号姓名性别籍贯异动类别 口休学 口复学 □留级 口延学 口保留学籍 口退学异动 原因 （附材 料）申请人签名：年 月 日家长 意见家长签名：年 月 日所在 学