泰兴市城镇职工基本医疗保险慢性病种申请表

泰兴市城镇职工基本医疗保险慢性病种申请表 姓 名性 别身份证号码人员类别单位名称联系电话申请慢性病种名称经治医院病史摘要（本栏由医保定点医师填写）医师签字 年 月