3 事故报告及处理记录

安全生产事故报告 表-GJ-AQ-13-3编号工程名称弋阳东投•状元府商住小区一期工程工程地址发生时间发生地点伤亡人数事故类别口坍塌 口物体打击 口机械伤害 口起重伤害 口触电 口高处坠落事故严重程度

编号 -GJ-AQ-13-3 安全生产事故报告表 工程名称 弋阳东投•状元府商住小区一期工程 发生时间 工程地址 伤亡人数 发生地点 事故类别 口坍塌口物体打击口机械伤害口起重伤害口触电口高处坠落 事故严重程度 级（特别重大）口（重大）口（较大）口!¥（一般） □I11111 间接损失 直接损失 伤亡人员基本情况 工 伤害 性 年 所在单位 姓名 附注 身份证 户籍所在地 程度 别 龄 种 一、事故经过： 二、事故原因初步判断： 三、社会影响： 填报单位负责人: 填表日期: 填表人: