儿童口腔治疗知情同意书

儿童口腔治疗知情同意书患儿姓名： 出生日期： 年 月 日 病历号 敏史：地 址： 电 话：诊 断： 治疗计划：请将患儿原有疾病及口腔治疗史如实告知牙科医师：乳牙龋齿进展速度快，龋齿多发，范围广泛，自觉