安徽省基本医疗保险参保人员异地安置工作申请表格

安徽省基本医疗保险参保人员异地部署（工作）申请表姓名性别年龄社会保障卡号身份证号参保种类参异地就退休异地部署□驻外工作□医类型保人所在单位名称员或社会化地址市县（区）街道社区情管理机构联系人联系电话