化妆品不良反应报告表(新)

义乌市某化妆品有限公司不良反应报告表（化妆品）报告编号报告单位名称报告单位类型口医疗卫生机构 □生产企业 □经营企业 □使用机构 □个人 口其他患者姓名性别年龄 （岁）体重(kg)联系电话有无化妆品