临床研究病例报告表

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX临床研究病例报告表（X日用药） 受试者姓名缩写 □□□□ 药 物 编 号

XXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX 临床研究 病例报告表 （X日用药） 受试者姓名缩写 □□□□ 药物 编号： □□□ 试验中心编号： □ 试验开始日期 年月 日