CT检查申请单

XXXC　T　检　查　申　请　单CT号X线片号　　　　　　　　　　　　　　住院号姓名：汉语拼音性别：年龄：科别：病房：床位：上次CT检查时间：上次CT片号：工作单位：详细住址：有否心肝肾功 能 不 全