[精品]新狂犬病个案调查表

狂犬病病例个案调查表县（市）名称： .国标码：口口口口口口 病例编号：口口口口口1 > —般情况1.1姓名： 1.2性别：口1男口2女 1.3年龄：岁1.4职业：口1农民 口2工人 口3学生 口4散童

狂犬病病例个案调查表 县（市）名称：.国标码：口口口口口口病例编号：口口口口口 1> —般情况 1.11.2121.3 姓名：性别：口男口女年龄：岁 1.412345 职业：口农民口工人口学生口散童口其它 1.5 洋细住址：省（自治区、直辖市）市（地区）县（区） 乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌号） 2 、暴露（被伤）及伤口处理情况 2.1IIIJ 暴露（被伤）期：年月时 2.2 暴露详细地址：省（自治区、直辖市）市（地区）县（区） 组（门牌号） 村（居委 街道）— _乡（镇、 会） 2.31 暴露方式：口咬 ● 3 其它一 ● 2 抓伤 伤 ● 3III 度 ● 2II 度 2.41I 暴露程度：口度 □234 颈部口躯干口手臂 ● 1 头面 2.5 暴露部位（可多 □67 下肢膝以上口下肢膝以下 ● 5 手部 选）: □23 自行处理口医疗机构处理 2.61 伤口处理：口未处理（转至 3） □时 2.6.1 处理时间：年月 □234 乡镇卫生院口县级及以上医疗机构口其他 2.6.21 处理单位：口村卫生室 □345 消毒口伤曰缝合口其他. 2.6.3 处理方式（可多选）： 3 、预防注射 □12 挤压出血口冲洗 3.112 暴露免疫史：口有（免疫时间—年—月—日，免疫针次针），口无 3.2123.3） 暴露后抗血清注射：口有，口无（转至 3.2.112 神类：口免疫球蛋白口抗血清 3.2.2 注射时间：年—月—日 3.2.3 注射剂量： 3.2.412 有无过敏：口有（过敏表现：）口无 3.3.124） 暴露后人用狂犬病疫苗注射：口有，口无（转至 3.3.11234 注射单位：口村卫生室口乡镇卫生院口县级及以上医疗机构口其他 3.3.2UlVero2 种类：口地鼠肾 3.3.3U12 首针时间：年月时，首针剂量：口剂口剂