中医专长医师资格考核申请表填表格式(实例)

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附件1 中医医术确有专长人员（师承学习人员） 医师资格考核申请表 男 姓名 李四 性别 汉 出生年月 1978.8 民族 照片 （两寸白底照片） 党员/群众 文化程度 （最高学历） 政治面貌 诊所 健康状况 健康 现从事主要职业 工作单位 河南省商丘市柘城县太尉镇卫生院（无） 家庭地址 河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村 通讯地址 河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村 1853669xxxx 邮编 450000 联系电话 41015819780808xxxx 户籍所在地 河南省商丘市柘城县 身份证号码 跟师学习地点 河南省中医院 跟师学习时间 2013年7月至2018年7月 为是指近五年内应 应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗 近五年 用医指近五年内应 医术专长 的病证范围。 服务人数 用医术专长服务的 人数。