广元市生育保险待遇申报表

广元市职工生育保险待遇申报表申报单位名称（签章）： 填报时间： 年 月 日参保职工姓名性别年龄身份证号准生证编码与待遇享① 本人② 配偶（勾选）受人关系选择计划生育医疗机构名称胎儿数量胎 医疗费金额