市医保慢性病申请表

石家庄市市区未实行公务员医疗补助人员慢性病病种认定表单位名称：姓名 性别 年龄近期卡号 宅电/ 手机 一寸照片家庭住址首次发病时间_____ 年____ 月____ 日，主要症状：病情概况（本人或接诊