医疗机构执业登记验收申请书

医疗机构执业登记验收申请书一、申请单位基本情况机构名称机构类型地址医疗机构XXX综合XXX市XXX区XXX路XXX号二、申请单位资质请在下列资质范围内填写具体的情况，并提供相关的资料：医疗机构执业许可

医疗机构执业登记验收申请书 一、申请单位基本情况 机构名 机构 称 类型 地址 医疗机 综合 XXX市XXX区 构XXX XXX路XXX号 二、申请单位资质 请在下列资质范围内填写具体的情况，并提供相关的资料： 1. 医疗机构执业许可证有效期至XXX年XXX月XXX日， 并提供复印件； 2. 法定代表人身份证明及执业许可证，提供复印件； 3. 医疗机构统一社会信用代码证书，提供复印件； 4. 医疗机构营业执照副本，提供复印件； 5. 医疗机构的医疗器械购进许可证，提供复印件； 6. 其他相关资质证明，提供复印件。 三、申请申请执业范围 请在下列范围内选择项目范围，并在相应的方框内打“√”：