严重精神障碍患者随访服务记录表

表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表姓名： 编号□□□－□□□□□随访日期 年 月 日本次

表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 年月 日 随访日期 1门诊 2家庭访视 3电话 本次随访形式 1外出打工 2迁居他处 3走失 4连续3次未访到 5其他 如失访，原因 死亡日期 年月 日 1躯体疾病 如死亡，日期 ①染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病 和原因 死亡原因 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其也 □ 危险性 0（0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □ 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 目前症状 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 □ 饮食情况 1良好 2一般 3较差 □ 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 □ 家务劳动 1良好 2一般 3较差 □ 社会 功能 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 情况 学习能力 1良好 2一般 3较差 □ 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 1轻度滋事 次2肇事 次3肇祸 次 危险行为 4其他危害行为 次5自伤 次6自杀未遂 次7无 随访期间 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 关锁情况 随访期间 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 □ 住院情况 末次出院时间 年月 日 实验室检查 1无 2有 □ 服药依从性 1按医嘱规律服药 2间断服药 3不服药 4医嘱勿需服药 □ 药物不良反应 1无 2有 □ 治疗效果 1痊愈 2好转 3无变化 4加重 □ 1否 2是 是否转诊 转诊原因： □ 转诊至机构及科室： 药物1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 用药情况 药物2： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 康复措施 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他