未归档病历复印申请表范文[修改版]

第一篇：未归档病历复印申请表范文商丘市第一人民医院 未归档病历复印申请表 患方情况说明： 患者姓名 ，住院号： ，身份证号： ，于 年 月 日在商丘市第一人民医院 科住院，由于 原因，需要复印病历，我

第一篇：未归档病历复印申请表范文 商丘市第一人民医院 未归档病历复印申请表 患方情况说明： 患者姓名，住院号：，身份证号：，于年月日在商丘市第一人民医院科住院，由于原因，需 要复印病历，我承诺：我现在所提供的相关证件真实准确，如果因我提供的相关证件不真实或者错误，所 导致的一切不良后果由我承担，与医院无关，同时承担相应的法律责任，特此说明。 患者签名 ()() 或代理人签名关系代理人身份证号码提醒： 1 ．在院病人复印病历时，因患者病情复杂、诊断治疗未结束，可能导致诊断不全面。 2./ 在院患者病历未归档病历的复印，需填写《未归档病历复印申请》，并按照《医疗机构病历管理规 2013201331 定（年版）》（国卫医发〔〕号）提供相关证件（详见：《未归档病历复印申请表》背面《病 历复印需提交的证明材料》）。 2 ．患者（代理人）填写申请，科室主管医师认真核对申请表、相关证件、确认签名、科主任（副主任 医师）审核签字，经医务部签字盖章后，患者（代理人）携带申请表、相关证件，到病案科办理病历复印 手续，病案科负责将相关资料保存至病历。 以上患方填写 主管医师签字： 医务部意见： 科主任签字： 签字日期： 医务部（盖章）：背面 病历复印需提交的证明材料 ; （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明 （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关 系的法定证明材料和授权委托书；