广元市生育保险待遇申报表格

WORD格式广元市职工生育保险待遇申报表申报单位名称（签章）： 填报时间： 年 月 日参保职工姓名 性别 年龄 身份证号与待遇享准生证编码 （勾选） ①本人 ②配偶受人关系选择计划生育医疗机构名称胎儿