门诊特殊病种审批表

门诊特殊病种审批表姓名性别年龄人员类别身份证号城镇职工在职□ 退休□ 参保单位：城镇居民成年人 □未成年人 □初始患病时间和诊疗医院： 年 月 日医院：病情摘要：