门诊特殊病种审批表

门诊特殊病种审批表姓名性别年龄人员类别身份证号城镇职工在职□ 退休□ 参保单位：城镇居民成年人 □未成年人 □初始患病时间和诊疗医院： 年 月 日医院：病情摘要：

门诊特殊病种审批表 性 年 姓名 人员类别 别 龄 身份证号 城镇职工 □□ 在职退休 □ 成年人 参保单位： 城镇居民 □ 未成年人 初始患病时间和诊疗医院：年月日医院： 病情摘要： 病人（或委托人）选择的定点 医院： 经治医师签名： 病人（或委托人）签名： 年月日 医院指定专家意见： 联系电话： （签名）： 年月日 年月日 定点医院分管院长（医保办或医务科）审核 医保中心审核意见： 意见： 经办人： （签章） （签章） 年月日 年月日 1、 说明：《门诊特殊病种和治疗项目申请表》（2份）； 2、1）； 份 疾病诊断证明书（ 3、1 与申请疾病有关的检查单复印件（如血液检查单、心电图、摄片、病理报告等）（ ） 份 ； 4、 高血压、糖尿病患者需提供半年以上门诊费用清单，半年以上门诊病历原件及复印 1） 份 件（； 5、1） 份 如有住院者，需提交出院小结复印件（； 6、： 备注 病例资料需二甲以上医院专业副主任医师以上（含二甲副主任医师）确认， 疾病诊断证明、出院小结及报告单需医院盖章有效，门诊特殊病种从审批之日起开始享受门 诊特殊病种待遇。