社区卫生服务站设置申请书

社区卫生服务站设置申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）主要负责人：（章）申报的名称：街（小区名）（识别名）社区卫生服务站地址：联系 ：邮政编码：填表日期：年月日――――――填好后请复制3份送交