带病回乡退伍军人审批表

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带病回乡退伍军人审批表 姓名 性别 民族 照 出生年月 身份证号 户口类别 就业情况 片 （近期小二寸彩 生活状况 联系电话 照） 户籍地 入伍时间 退伍时间 退伍时职务 患病时单位 患病时间 年月日 患病时单 位、时间及 所患慢性病 所患慢性病 申报单位 送检医院 送检时间：201年月日时 以上信息由申报单位填写 根据医疗卫生专家小组诊断意见，按照《带病回乡常见慢性病范围 （试行））》，带病回乡退伍军人。 市级人民政 府民政部门 意见 （优抚专用章） 负责人签名（盖章）：年月日