大学学生假期留校申请表

大学学生假期留校申请表申请留校 时间年 月 日至 年 月 日共 天申请留校 原因学校规定在暑假期间不同意学生留校。我因特殊原因申请留校，承若遵守学校的一切规章 制度，服从学校管理。我提出书面申请并经家

大学学生假期留校申请表 年月 日至年 月日共天 申请留校 时间 申请留校 原因 学校规定在暑假期间不同意学生留校。我因特殊原因申请留校，承若遵守学校的一切规章 制度，服从学校管理。我提出书面申请并经家长认可，同时家长和本人承诺承担全部安全、管 理责任。 学生签字： ______________ 时间： ________________ 学生家长 联系 方式 辅导员与家长确认情况： 口家长同意□家长不同意，拒绝留校申请 【请附学生必需留校证明材料】 辅导员签名：日期：联系电话： 学院（部）意见： 学生处意见： 签章：（盖章）日期： 签章：（盖章）日期： 学号: 姓名: 联系电话：宿舍号: 学生宿舍管理中心安排意见： 根据实际情况、安排 同学留住 栋房间。 学生宿舍管理中心联系电话： 审批人签字（盖章）：日期： 年月 日 注:凭此申请表到辅导员、学院（部）签署意见盖章后，本人到学生处审批后将表送后 勤管 理处学生宿舍管理中心存档并办理留校手续。