长春市医保单位信息变更登记表

1-5单位信息更改登记表更改种类:合并□分立□破产□信息更改□更改原因:更改时间:年月日原登记事项更改事项单位名称单位名称住所(地点)住所(地点)法人代表姓名法人代表(负责人)身份证号(负责人)缴费单

长春市医保单位信息变更登记表 1-5 单位信息更改登记表 信息更改□ : 更改种类合并□分立□破产□ :: 更改原因更改时间年月日 原登记事项更改事项 单 位 名 称 单 位 名 称 ( ) 住 所 地 点 ( ) 住 所 地 点 姓名 法 人 代 表 姓名 法 人 代 表 ( ) 负 责 人 ( ) 负 责 人 身份证号 身份证号 姓名 缴 费 单 位 姓名 缴 费 单 位 ( ) 经 办 人 ( ) 经 办 人 电话 电话 单 位 种 类 单 位 种 类 组 织 机 构 代 码 组 织 机 构 代 码 隶 属 关 系 隶 属 关 系 主 管 部 门 主 管 部 门 开 户 银 行 开 户 银 行 银 行 帐 号 银 行 帐 号 到新单位人数 原 单 位 编 号 新单位编号 新单位名称 其他 任职退休 : 医保经办机建立议 : 新单位建议 : 原单位建议 : 审批人 ::: 原单位盖章新单位盖章医保经办机构盖章 . : 注合并、分立、破产另附新增单位登记表